Questionnaire indicatif

Voici une trentaine d’affirmations ou de situations, non exhaustives, que vous avez peut-être déjà rencontrées. Vous pouvez cochez celles qui vous « correspondent » le plus, celles qui durent depuis (très) longtemps, etc…  

Chaque problème, pris séparément, peut tout à fait paraitre « normal » ou « acceptable ». Par contre, un ensemble de manifestations peut signer de réelles difficultés quotidiennes, non comprises, non prise en compte, ou non décelées… C’est l’intérêt de ce test.

Les différents items représentent les cas les plus « couramment » rencontrés, mais il se peut que vous rencontriez d’autres types de difficultés. Ce petit test ne pourra donc donner qu’une succincte évaluation de la situation, de nombreux facteurs entrent en compétitions. N’hésitez pas à demander conseil en tout cas si vous avez un doute…!

 

1.

Dans la famille, il y a des antécédents de difficultés scolaires et/ou de comportements inadaptés ?



2.

Pendant la grossesse, la maman a eu des problèmes d'ordre médicaux tels que :

     - de l'hypertension
     - des vomissements répétés au début de la grossesse 
     - des manques de métaux (comme le fer ou le magnésium...)
     - un risque de fausse couche qui vous a obligé à prendre des médicaments ou à rester alitée
     - un stress important familial ou professionnel
     - autre...



3.

Durant la grossesse, la maman a été confrontée à des événements particuliers majeurs, tels que décès d'un proche, séparation, stress familial, ou professionnel...



4.

Mon enfant est né plus de 2 semaines avant terme ou plus de 2 semaines après terme.



5.

L'accouchement a été provoqué / ou la maman a bénéficié d'une anesthésie péridurale / ou les 2.



6.

La naissance a été difficile; Par exemple : Un accouchement long ou trop rapide, le cordon ombilical autour du cou, par césarienne ou forceps, …



7.

A la naissance mon enfant pesait moins de 2kgs 200.



8.

Mon enfant a eu des difficultés pour têter, et/ou il a beaucoup régurgité.



9.

Durant sa première année de vie, votre enfant a beaucoup crié la nuit.



10.

Mon enfant a manifesté des mouvements de balancement corporels répétés; ou il se tapait la tête contre le sol, le mur ou son lit ...



11.

Mon enfant a sauté les premières étapes de son développement moteur (comme ramper, ou marcher à 4 pattes...)



12.

Mon enfant a eu des difficultés pour têter / ou il a beaucoup régurgité / ou les 2.



13.

Mon enfant a parlé après 16 mois (c'est à dire pas de phrase de plus de 2 mots à l’âge de 16 mois).



14.

Durant les premières années de sa vie, mon enfant a eu de nombreuses otites, ou rhinites, ou pharyngites, ou rhume chronique, ou sinusite...



15.

L'enfance :


Petit, mon enfant a eu des réactions à ses vaccinations ou bien il a eu des convulsions suite à une forte fièvre.



16.

Mon enfant a une tendance allergique, à l'eczéma, à l'asthme, et/ou aux rhumes chroniques.



17.

Mon enfant a sucé son pouce au-delà de l’âge de 5 ans.



18.

Mon enfant a fait pipi au lit, même occasionnellement, au-delà de l’âge de 5 ans.



19.

Mon enfant a eu des difficultés à apprendre à nouer les lacets de ses chaussures ou à boutonner ses vêtements.



20.

Mon enfant est plutôt maladroit en éducation physique et/ou il lui arrive de tomber ou se cogner souvent.



21.

Mon enfant a des difficultés avec le repérage dans l'espace; il a eu par exemple des difficultés à reconnaître sa droite et sa gauche / ou bien il se cogne souvent, même dans son environnement famillier / ou les les 2.



22.

et enfin...


Mon enfant a eu des difficultés pour apprendre à lire l'heure sur une horloge/montre à aiguilles.



23.

Mon enfant a des difficultés à rester tranquille assis sur sa chaise et/ou il se déplace et bouge beaucoup.



24.

Mon enfant sur-réagit (sursaut, grande peur...) lorsqu'il entend un bruit fort et soudain (orage, avion, bruits dans la rue...).



25.

Mon enfant a des difficultés pour lire.



26.

Mon enfant a des difficultés pour écrire.



27.

Mon enfant a des difficultés pour recopier (fautes d'orthographes...).



28.

Je dirai de mon enfant qu'il est hypersensible.


Vous n'y êtes pas obligé mais si vous souhaitez me faire part de certaines difficultés, complétez vos coordonnées ci après, avec un petit commentaire supplémentaire ou une question, et je recevrai automatiquement votre message ainsi que les réponses que vous aurez cochées. Cela m'aidera à mieux cerner la situation et ainsi mieux vous répondre.



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